치아 임플란트 보험금 청구, 질병코드 하나로 거절될 수 있습니다

치아 임플란트 보험금 청구, 질병코드 하나로 거절될 수 있습니다

치아 임플란트 보험금 청구, 질병코드 하나로 거절될 수 있습니다

치아보험에 가입한 많은 분들이 임플란트 시술 후 보험금을 청구하지만, 생각보다 많은 경우 “보장대상이 아닙니다”라는 통보를 받습니다.

그 이유는 간단하지만 치명적입니다. 바로 **진단서에 적힌 질병코드 하나 때문**입니다.

이 글에서는 2025년 기준으로, 임플란트 보험금 청구 시 보험사에서 지급 거절하는 가장 흔한 이유와 질병코드를 어떻게 확인하고, 수정 요청해야 하는지까지 완벽하게 알려드립니다.

임플란트, 치아보험에서 보장되나요?

결론부터 말하면, **치아보험에 보철치료 특약이 있다면 임플란트 보장은 가능합니다.** 하지만 보험사는 임플란트 시술이 질병에 의한 손실인지, 외상인지, 기존 결손인지를 따집니다.

즉, 아래 3가지 조건을 충족해야 보험금이 나옵니다:

• ✅ 질병코드가 명확히 기재돼야 함 (K02, K08 등)
• ✅ 보철치료 특약에 포함되어 있어야 함
• ✅ 치료 치아가 보험 가입 후 발생한 손실이어야 함

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치명적인 실수: 질병코드 누락 또는 오류

치과에서는 진단서에 다음과 같은 질병코드를 입력합니다:

질병코드	의미	보장 여부
K02.1	치아우식증 (충치)	✅ 보장 가능 (보철치료 포함 시)
K08.0	치아의 완전 결손	⚠ 조건부 보장 (가입 전 손실 시 거절)
Z01.2	치과 검진	❌ 보장 불가
K03.8	기타 치질환	⚠ 보장 여부 보험사 판단

🔴 핵심 문제는 여기서 발생합니다:

> 진단서에 K08.0만 단독 표기된 경우 > → 보험사는 “치아가 기존에 없었던 것”으로 간주 → 보험금 지급 거절 ---

보험금 지급이 되는 질병코드는?

임플란트 청구 시 보험사에서 인정하는 대표 질병코드는 다음과 같습니다:

• ✅ K02.1 – 심한 충치로 인한 발치 후 임플란트
• ✅ K05.3 – 치주질환(풍치)로 인한 치아 손실
• ✅ K04.5 – 신경치료 실패 후 발치 → 임플란트
• ✅ K08.0 + 상병명 근거 설명 포함된 경우

💡 의사에게 반드시 요청할 것: “임플란트 원인이 충치(K02) 또는 풍치(K05)로 명시되도록 진단서 작성 부탁드립니다.”

 

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보험사에서 보장 거절하는 사례 TOP3

1. ❌ K08.0만 단독으로 기재된 진단서 제출 → 기존 결손 간주
2. ❌ Z코드 (검진코드)로 시술 → 예방 목적 해석
3. ❌ 보험 가입 전 치아 결손 사실 누락 → 고지위반 해석

✔ 해결 방법: 진단서 수정 요청 또는 **보철치료 목적의 진료확인서 재작성 요청**

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보험금 청구할 때 필요한 서류

• ✔ 진단서 (질병코드 포함)
• ✔ 진료확인서 (임플란트 시술 항목 명시)
• ✔ 파노라마 사진 (치아 전후 상태 확인)
• ✔ 진료비 계산서
• ✔ 본인 통장 사본

⚠ 보험사에 따라 추가로 X-ray, 상세차트 요청도 있으니 미리 준비하세요.

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임플란트 청구 시 이건 꼭 확인하세요

• ☑ 질병코드: K02, K05가 명시되어 있는가?
• ☑ 보철치료 특약이 가입돼 있는가?
• ☑ 보험 가입 전 결손 여부는 고지했는가?
• ☑ 진료확인서에 시술치아번호가 명확히 적혀 있는가?

👉 한 개의 임플란트 보험금만 해도 30만~70만 원, 3개 시술 시 총 200만 원 이상 수령 가능한 경우도 많습니다.

 

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마무리 요약

임플란트 보험금 청구는 **질병코드 한 줄로 보장 여부가 완전히 달라지는** 항목입니다.

✅ 질병코드 K02, K05 등 **치아 질병 유발 사유**가 명시돼야 보장 ❌ K08.0 단독 표기 → 보험 가입 전 치아 상실 간주 → **보험금 거절**

✔ 지금 임플란트 치료를 계획하고 있다면, **진단서 작성 전 치과에 질병코드와 시술명 정확히 포함 요청**하세요.

💬 한 마디로 보험금을 지킬 수 있습니다: 👉 “선생님, 이 진단서에 K02 코드 포함 가능할까요?”