심미보철(라미네이트 등) 질병코드 적용 가능할까?

심미보철(라미네이트 등) 질병코드 적용 가능할까?

심미보철(라미네이트 등) 질병코드 적용 가능할까? (2025년)

최근 심미 목적의 치과 치료가 많아지면서 라미네이트나 올세라믹 크라운 같은 심미보철에 관심을 가지는 분이 늘고 있습니다. 하지만 이 심미보철 치료는 보험 보장을 받을 수 있을지 질병코드가 적용 가능한지 헷갈리는 경우가 많습니다. 2025년 현재 기준으로 **심미보철(라미네이트 등) 질병코드 적용 가능 여부**를 정리해드리겠습니다.

심미보철과 보험 청구의 차이

라미네이트, 올세라믹 크라운 등 심미보철 치료는 기능 회복보다는 주로 치아 색상 개선, 배열 개선 등 심미성을 높이기 위해 시술됩니다. 따라서 순수 심미 목적으로 진행하면 보험사에서는 거의 대부분 보장을 거절합니다.

질병코드 적용이 가능한 경우

예외적으로 심미보철이라 하더라도 치아의 기능 회복을 목적으로 치료가 필요하다면 질병코드 적용을 통해 보험금을 청구할 수 있습니다. 대표적으로

• ✅ K02 : 치아우식증(충치)
• ✅ K05 : 치주질환(치주염, 치은염)
• ✅ S02 : 외상으로 인한 치아 파절

위와 같은 코드가 진단서에 명확히 포함되고, 기능 회복이 목적이라는 점이 소명된다면 보험금 지급이 가능할 수도 있습니다.

심미보철 청구 거절 사례

예를 들어 20대 B씨가 치아 색상 개선만을 위해 라미네이트 시술을 했는데 진단서에 질병코드 없이 “미용 목적”으로만 표기되자 보험사에서 청구를 거절한 사례가 있습니다. 심미 목적이라는 사유로 보장 범위에서 제외되었기 때문입니다.

청구 시 유의사항

• ✅ 치료 전 진단서에 질병코드 포함 요청
• ✅ 치료 목적(기능 회복)을 명확히 소명
• ✅ 치료 전후 사진, 방사선 사진 보관

심미보철은 심미적 이유만으로 진행되는 경우가 많아 보험사가 꼼꼼하게 심사합니다. 치아 기능상 문제가 있음을 충분히 소명할 수 있는 의료자료를 준비하세요.

마무리 안내

라미네이트나 올세라믹 등 심미보철 치료는 보험 보장 여부가 까다롭습니다. 충치나 외상, 치주질환으로 인한 기능 회복 목적의 치료라는 사실을 충분히 증빙하지 않으면 청구가 어렵습니다. 질병코드(K02, K05, S02 등)를 진단서에 명확히 포함하고 필요한 증빙자료를 치료 전에 미리 준비하는 것을 추천드립니다. 앞으로도 치아보험과 보철치료 청구 관련 실질적이고 도움이 되는 정보를 꾸준히 업데이트하겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.