치과에서 잘못 기재하는 질병코드 유형

치과에서 잘못 기재하는 질병코드 유형

치과에서 잘못 기재하는 질병코드 유형 (2025년)

치아보험을 통해 보철치료나 충전치료, 임플란트 치료를 청구할 때 진단서에 적힌 질병코드가 가장 핵심적인 역할을 합니다. 그런데 치과에서 의도치 않게 잘못된 질병코드를 기재해 보험금이 거절되는 사례가 2025년 현재도 여전히 많습니다. 오늘은 **치과에서 자주 잘못 기재하는 질병코드 유형**을 정리해드리겠습니다.

잘못 기재되는 대표 질병코드

• ✅ Z01 : 치과검진
• ✅ Z41 : 미용 목적 치과 시술
• ✅ Z46 : 보철장치 조정

위 코드는 보험사에서 **치료 목적이 아니라** 검진·미용·보철 장치 조정 등 선택적·심미적 시술로 판단할 수 있는 코드입니다. 따라서 이 코드들이 진단서에 기재되면 보철치료나 임플란트 보험금 청구가 거절될 확률이 매우 높습니다.

임플란트·보철치료에서 필요한 코드

임플란트나 틀니, 충전치료를 보험으로 청구하려면 다음과 같은 **질병코드**가 기재되어야 합니다.

• ✅ K02 : 치아우식증(충치)
• ✅ K05 : 치주질환(치주염, 치은염)
• ✅ S02 : 외상으로 인한 치아 파절

이 질병코드가 진단서에 빠지거나, 대신 Z코드만 입력된다면 보험사가 미용 목적 치료라고 판단하게 됩니다.

잘못 기재된 코드로 인한 거절 사례

예를 들어 50대 A씨는 치아 상실로 임플란트를 시술했는데 진단서에 Z41(미용 목적)이 기재되어 보험금이 거절된 사례가 있었습니다. 나중에 재발급을 통해 K05(치주염) 코드로 수정한 뒤 보장이 승인되었지만 처리에 2개월 이상 지연이 발생했습니다.

질병코드 요청 시 주의사항

• ✅ 치료 전 보험사에 보장 여부 사전 확인
• ✅ 의사에게 기능적 치료 목적임을 명확히 설명
• ✅ 진단서 발급 시 질병코드 재확인

치과 진료는 심미적 목적과 기능적 목적이 혼재되기 쉽기 때문에 치과의사가 실수로 Z코드를 기재할 가능성이 상당히 높습니다. 꼭 본인이 진단서 발급 시 내용을 확인해두시길 권장합니다.

마무리 안내

치아보험 보험금 청구에서 질병코드 한 글자 잘못 들어가도 보장이 거절될 수 있습니다. 치아우식증(K02), 치주질환(K05), 외상(S02)처럼 치료 목적을 명확히 보여주는 코드를 꼭 진단서에 포함시키고, 치과에서 발급받을 때 본인이 재확인하는 습관을 들이세요. 앞으로도 치아보험 청구와 보철치료 보험 관련 실질적 정보를 꾸준히 업데이트하겠습니다. 읽어주셔서 감사합니다.