간호 사정(Nursing Assessment)
**간호 사정(Nursing Assessment)**은 간호 과정의 첫 번째 단계로, 환자의 건강 상태를 체계적으로 파악하고 간호 계획을 수립하는 기초가 된다. 간호사는 환자의 신체적, 심리적, 사회적 상태를 종합적으로 평가하여 적절한 간호 중재를 계획해야 한다.
특히 간호대 학생이나 신입 간호사는 간호 사정의 개념과 수행 방법을 정확히 이해하고 실무에 적용할 수 있어야 한다. 본 글에서는 간호 사정의 정의, 목적, 주요 구성 요소, 데이터 수집 방법, 신체 사정 기법 및 간호 기록법 등에 대해 상세히 설명하겠다.
1. 간호 사정(Nursing Assessment)이란?
**간호 사정(Nursing Assessment)**은 환자의 건강 상태를 평가하기 위해 주관적, 객관적 정보를 수집하고 분석하는 과정이다. 이를 통해 환자의 현재 건강 문제를 파악하고, 이후의 간호 계획 수립에 필요한 기초 자료를 제공한다.
🔹 간호 사정의 특징
✅ 간호 과정의 첫 단계로 이후 간호 진단, 계획, 중재 및 평가의 기반이 됨
✅ 환자의 신체적, 정서적, 사회적, 영적 상태를 종합적으로 평가
✅ 객관적인 데이터와 주관적인 정보를 모두 포함
✅ 지속적인 사정을 통해 환자의 상태 변화를 파악
📌 간호 사정의 목적
✔ 환자의 건강 문제와 간호 요구를 파악
✔ 간호 중재의 우선순위를 결정
✔ 정확한 간호 진단과 계획 수립을 위한 근거 자료 확보
✔ 환자의 상태 변화를 모니터링하고 간호 효과를 평가
2. 간호 사정의 주요 구성 요소
간호 사정은 크게 주관적 데이터와 객관적 데이터로 나뉜다.
🔹 1) 주관적 데이터(Subjective Data)
환자나 보호자가 직접 제공하는 정보로, 증상(Symptoms)과 관련된 주관적인 경험이 포함된다.
✔ "머리가 아파요.", "숨이 차요." 같은 환자의 주관적 표현
✔ 통증 강도(1~10점 척도), 어지러움, 불안감 등
🔹 2) 객관적 데이터(Objective Data)
간호사가 직접 관찰하거나 검사, 측정을 통해 얻은 **객관적인 증거(Signs)**를 의미한다.
✔ 혈압(BP), 맥박(PR), 호흡수(RR), 체온(Body Temperature)
✔ 피부 상태(창백함, 청색증 등), 부종, 근력 저하 등
📌 주관적·객관적 데이터의 예시
| 주관적 데이터 | "복통이 심해요.", "식욕이 없어요." |
| 객관적 데이터 | 체온 38.5℃, 혈압 140/90mmHg, 창백한 피부 |
3. 간호 사정 데이터 수집 방법
간호 사정의 데이터는 면담, 신체 검진, 문서 검토 등을 통해 수집된다.
📌 1) 면담(Interview)
환자로부터 건강 상태와 병력, 생활 습관 등을 파악하는 과정이다.
✔ 개방형 질문(Open-ended Question) 활용 → "언제부터 증상이 시작되었나요?"
✔ 폐쇄형 질문(Closed-ended Question) 활용 → "통증이 있습니까? (예/아니오)"
📌 2) 신체 검진(Physical Examination)
환자의 신체 상태를 직접 평가하는 과정으로, 주로 시진, 촉진, 타진, 청진 기법을 활용한다.
📌 신체 검진 방법 4가지
| 시진(Inspection) | 눈으로 관찰 | 창백한 피부, 부종, 체형 변화 |
| 촉진(Palpation) | 손으로 만져 확인 | 복부 압통, 맥박 촉진, 피부 온도 |
| 타진(Percussion) | 손가락으로 두드려 소리 확인 | 폐 타진(공명음), 복부 타진(고음) |
| 청진(Auscultation) | 청진기로 소리 듣기 | 심음, 폐음, 장음 확인 |
📌 3) 문서 검토(Chart Review)
환자의 과거 병력, 검사 결과, 투약 기록 등을 검토하여 현재 건강 상태를 평가한다.
4. 간호 사정 기록 방법
간호 기록은 객관적이고 체계적으로 작성해야 하며, 대표적인 기록 방법에는 SOAP, PIE, DAR 기법이 있다.
📌 1) SOAP 기록법
S(Subjective, 주관적 정보): "머리가 너무 아파요."
O(Objective, 객관적 정보): 혈압 150/90mmHg, 체온 37.2℃
A(Assessment, 평가): 고혈압으로 인한 두통 가능성 있음
P(Plan, 계획): 혈압 측정 모니터링, 필요 시 진통제 투여
📌 2) PIE 기록법
✔ P(Problem, 문제): 두통 및 혈압 상승
✔ I(Intervention, 중재): 안정을 취하도록 유도, 혈압 모니터링
✔ E(Evaluation, 평가): 1시간 후 혈압 130/80mmHg로 감소
📌 3) DAR 기록법
✔ D(Data, 데이터): 환자가 두통을 호소하며 혈압 150/90mmHg 측정됨
✔ A(Action, 조치): 혈압 강하제 투여 및 휴식 제공
✔ R(Response, 반응): 30분 후 두통 감소 및 혈압 정상화
5. 간호 사정 시 유의해야 할 사항
✅ 객관적인 정보 기록 (추측이 아닌 사실 기반 기록)
✅ 표준화된 용어 사용 (ex. "통증 있음" 대신 "NRS 6점 통증 보고")
✅ 즉시 기록 원칙 준수 (정보 누락 방지)
✅ 윤리적 원칙 준수 (환자 정보 기밀 유지)
6. 결론
간호 사정은 환자의 상태를 평가하고 적절한 간호 중재를 계획하는 데 필수적인 과정이다. 면담, 신체 검진, 문서 검토를 통해 환자의 주관적·객관적 데이터를 수집하고, 이를 기반으로 체계적인 간호 기록을 작성해야 한다.
특히 간호대 학생과 신입 간호사는 간호 사정 기법을 철저히 익혀야 하며, 정확한 기록 습관을 기르는 것이 중요하다. 실무에서 반복적인 경험을 통해 간호 사정 역량을 강화해야 할 것이다.
