K08.0 코드로 보험금 거절당했을 때 이렇게 해결하세요

K08.0 코드로 보험금 거절당했을 때 이렇게 해결하세요

K08.0 코드로 보험금 거절당했을 때 이렇게 해결하세요 – 치아보험 청구 실전 가이드

“임플란트 치료 후 보험금 청구했는데, 진단서에 K08.0 코드만 있다고 보험금이 거절됐습니다.”

“분명 치아보험 가입했는데도 왜 돈을 못 받는 거죠?”

치아보험 청구 과정에서 가장 많이 발생하는 문제가 바로 진단서에 ‘K08.0’ 코드만 기재되어 거절당하는 경우입니다.

이번 글에서는 K08.0 코드의 의미부터, 보험사가 왜 거절하는지, 그리고 **실제로 보험금을 받기 위한 해결 방법**까지 2025년 기준으로 정리해드립니다.

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1. K08.0 코드란?

K08.0은 ‘치아의 완전 결손’을 의미하는 **질병분류코드(KCD)**입니다. 즉, 치아가 이미 빠져 있는 상태를 말하며, 단독으로는 ‘치아가 없다는 사실’만 나타낼 뿐, 원인을 설명하지 않습니다.

| 질병코드 | 의미 | 보험금 가능성 | |----------|--------|----------------| | K08.0 | 치아 완전 결손 | ⚠ 단독일 경우 대부분 거절 | | K02.1 | 치아우식증(충치) | ✅ 보장 가능 | | K04.5 | 치수 괴사(신경치료 후) | ✅ 보장 가능 | ---

2. 보험사가 K08.0 단독 진단서를 거절하는 이유

보험 약관에서는 보철치료(크라운, 브릿지, 임플란트 등)가 ‘질병 또는 상해로 인한 결과’일 때만 보험금을 지급합니다.

하지만 K08.0은: - ❌ “치아가 없다는 결과”만 의미 - ❌ 원인 질환 정보 없음 - ❌ 치료 사유가 예방/미용/노화인지 알 수 없음 👉 그래서 보험사는 “원인 불명”으로 판단하고 보험금 지급을 거절하거나 보류하는 것입니다. ---

3. 해결 방법 – 진단서에 ‘원인 질병코드’ 추가 요청

진단서에 K08.0 외에 K02.1(충치), K04.5(신경치료) 등의 원인 질환 코드를 함께 기재하면 보험금 지급 가능성이 매우 높아집니다.

💬 병원에 이렇게 요청하세요: > “치아보험 청구용 진단서인데요, > 보철치료 원인이 충치나 신경치료였다면 > K02.1이나 K04.5 코드도 함께 넣어주시면 감사하겠습니다.” ✔ 대부분의 치과에서는 요청 시 협조해줍니다. ✔ 진료차트, 치료기록 등도 함께 제출하면 신뢰도↑ --- ---

4. 진단서 예시 문구 – 이렇게 들어가야 보험금 나옵니다

> “상기 환자는 K02.1(치아우식증)으로 인한 치아 손실(K08.0)로 > 보철치료(임플란트 또는 크라운) 시행함.” 또는 > “K04.5(치수 괴사)로 치아를 발치한 후, > K08.0(결손) 상태 보철치료 진행하였음.” ✔ **K08.0 + 원인코드 조합**이 핵심입니다. ---

5. 사례 비교 – 보험금 지급 vs 거절

👤 A씨 - 진단서: K08.0 단독 - 치료: 임플란트 1개 - 보험금: ❌ 거절 👤 B씨 - 진단서: K08.0 + K02.1 - 치료: 크라운 2개 - 보험금: ✅ 40만원 지급 💡 포인트: **원인 질환 코드가 진단서에 있느냐 없느냐**가 전부입니다. ---

6. K08.0 코드 거절 대응 팁

✅ 진단서 재발급 요청: 원인 질병코드 추가 요청 ✅ 진료기록지(차트) 요청: 병력/치료 경과 증빙 ✅ 보험사에 문의: “보철치료의 원인이 충치 또는 신경치료였다” 명시 ✅ 보험금 청구서 보완 제출 가능 --- ---

✅ 마무리 요약

• ❌ K08.0 코드 단독 진단서는 대부분 보험금 지급 거절
• ✅ K02.1(충치), K04.5(신경치료) 등의 원인 질환 코드 함께 기재 시 지급 가능
• ✅ 진단서 문장에는 치료 사유와 질병명이 명확히 들어가야 함
• 👉 병원에 재발급 요청하거나, 진료기록지 보완 제출도 방법

💬 진단서 한 줄, 코드 하나가 수십만 원 보험금을 좌우합니다. 치과 보철 치료 후 보험금 청구 예정이라면, K08.0 외에 ‘왜 치료했는지’까지 진단서에 꼭 포함되었는지 확인해보세요!