치아보험 청구할 때 진단서에 꼭 들어가야 하는 문장

치아보험 청구할 때 진단서에 꼭 들어가야 하는 문장

치아보험 청구할 때 진단서에 꼭 들어가야 하는 문장 – 이 표현 빠지면 보험금 안 나옵니다

“치과에서 진단서까지 받아서 보험사에 제출했는데 보험금이 안 나온다고 하네요.” “진단서에 문제가 있다고만 하는데, 도대체 뭐가 빠졌다는 걸까요?”

실제로 치아보험 보험금 청구 거절 사유 중 상당수가 진단서에 ‘필수 문구’나 ‘질병 코드’가 빠졌기 때문입니다.

이 글에서는 2025년 현재 기준으로 치아보험 청구 시 진단서에 반드시 들어가야 하는 핵심 문장과 용어, 그리고 병원에 요청할 때 이렇게 말하면 되는 대화 예시까지 알려드립니다.

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1. 보험금 청구 가능한 진단서의 3대 조건

✔ 진단서에는 다음 3가지 요소가 **모두 포함**돼야 보험사에서 '치료 목적'으로 인정합니다. | 항목 | 설명 | 이유 | |------|------|------| | ✅ 질병분류코드 (K코드) | K02.1, K04.5 등 | 질병 치료 목적 증명 | | ✅ 진단명 | 충치, 치수 괴사 등 | 보험 약관상 ‘질병’ 조건 충족 | | ✅ 치료 목적 문구 | “질병 치료 목적 보철 치료 시행함” 등 | 단순 미용·보존 예방과 구분 | ---

2. 진단서에 꼭 들어가야 할 문장

진단서 또는 진료확인서에 다음과 같은 문장이 포함되어 있어야 **보험금 지급 가능성이 높아집니다.** 💬 **표준 문장 예시 ①:** > “상기 환자는 K02.1(치아우식증)으로 인한 보철 치료(크라운)를 시행함.” 💬 **표준 문장 예시 ②:** > “K04.5(치수 괴사) 진단 하에 신경치료 및 보철치료(금속크라운) 진행하였음.” 💬 **표준 문장 예시 ③:** > “보철치료는 질병 치료 목적이며, 예방 또는 심미 목적은 아님.” ✅ 이 문구들이 들어 있어야 → 보험사는 **단순 심미 목적 보철이 아닌, 질병 치료 목적**으로 인정하고 → **치아보험 약관상 보장 대상**으로 분류합니다. ---

3. 병원에 요청할 때 이렇게 말하세요

치과는 일반적으로 보험 청구용 진단서 요청에 익숙하지 않을 수 있습니다. 아래처럼 **정확하고 공손하게 요청**하면 대부분 반영해 줍니다. 💬 예시 대화: > “선생님, 치아보험 청구용 진단서가 필요한데요, > 치료하신 병명과 질병코드(K02.1 또는 K04.5) 포함해서 > ‘질병 치료 목적의 보철 치료’라는 표현도 기재 부탁드릴 수 있을까요?” ✔ 병원이 협조해 주지 않을 경우, → **진료기록지(차트) 사본** 요청 후 보험사에 보조자료로 제출 가능 --- ---

4. 질병코드별 보험금 가능 여부 정리

| 질병코드 | 진단명 | 보험금 가능성 | |----------|--------|----------------| | K02.1 | 치아우식증(충치) | ✅ 대부분 지급 | | K04.5 | 치수 괴사(신경치료 후) | ✅ 가능 | | K05.3 | 만성 치주염(잇몸) | ✅ 가능 (치주치료 포함 특약일 경우) | | K08.0 | 치아 완전 결손 | ⚠ 단독 시 거절 가능 | | Z01.2 | 치과검진 | ❌ 무조건 거절 | 📌 특히 **K08.0 단독**은 → 보험사에서 “이미 빠진 치아”로 판단해 보험금 지급 거절하는 대표 사례입니다. ---

5. 보험사에 제출 전, 진단서 체크리스트

✅ 질병명 (충치, 신경치료 등) ✅ 질병코드 (K02.1, K04.5 등) ✅ “질병 치료 목적 보철”이라는 문장 ✅ 치료 일자 ✅ 치과명 + 원장명 + 직인 ✅ 환자 성명 및 주민번호 ---

6. 이런 진단서는 보험금 거절될 수 있습니다

❌ “보철치료 시행함.” ← 치료 이유 없음 ❌ “크라운 치료함.” ← 질병코드 없음 ❌ “치아결손으로 보철함.” ← K08.0 단독, 거절 가능 ❌ “스케일링 목적 내원” ← Z코드, 예방 목적 ⚠ **보험금 청구는 ‘문서 싸움’입니다.** 진단서 문장 하나로 보험금 여부가 갈립니다. --- ---

✅ 마무리 요약

• ✅ 치아보험 청구 시 진단서에 반드시 **질병코드(K02.1, K04.5 등)**가 포함돼야 합니다.
• ✅ “질병 치료 목적의 보철 치료”라는 문장이 들어가야 지급 가능성↑
• ✅ 단순 치료 내용, 보철 단어만으로는 보험금 거절될 수 있음
• 👉 병원 요청 시 **치아보험 청구용 진단서**임을 정확히 설명하세요

💬 지금 진단서를 가지고 계신다면, 코드와 문장, 둘 다 제대로 들어가 있는지 지금 바로 확인해보세요!