보철치료 보험금 받는 진단서 작성법 – 문장 그대로 알려드립니다

보철치료 보험금 받는 진단서 작성법 – 문장 그대로 알려드립니다

보철치료 보험금 받는 진단서 작성법 – 치과에 그대로 요청할 수 있는 문장 모음 (2025년)

“임플란트 했는데 진단서 문구 때문에 보험금이 거절됐어요.” “크라운 치료하고 보험금 청구했는데, 질병명 기재가 안 되어 있다고 합니다.”

치아보험 보험금 청구에서 가장 중요한 건 바로 **진단서의 ‘문구’**입니다. ✔ 치료를 받았는지가 아니라, ‘진단서에 어떻게 기재됐는지’에 따라 보험금이 지급되느냐 마느냐가 결정됩니다.

이 글에서는 실제로 보험사 심사에서 **통과되는 진단서 문구 예시**를 ▶ 치료별(임플란트, 크라운 등), ▶ 질병코드 포함 여부에 따라 정리해드릴게요.

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1. 보험사가 요구하는 진단서 구성

보험사는 치과 진단서를 아래 3가지 기준으로 심사합니다:

| 항목 | 필수 여부 | 설명 | |------|------------|-------| | ✅ 질병명 | 반드시 | 충치, 치수 괴사 등 ‘치아 질병’ 명시 | ✅ 질병코드 (K코드) | 반드시 | K02.1, K04.5 등 보험금 지급의 핵심 | ✅ 치료 목적 문구 | 반드시 | 질병 치료 목적의 보철치료 여부 명시 ---

2. 진단서에 들어가야 할 문장 (치과 요청용)

아래 문구들은 **실제 보험금 지급 사례에서 통과된 표현들**입니다. 진단서 발급 요청 시, 이대로 요청해보세요. ### 🦷 크라운 치료 시 > **“K04.5(치수괴사) 진단 하에 신경치료 후, > 질병 치료 목적의 금속크라운 보철치료 시행함.”** 또는 > **“K02.1(치아우식증)에 의한 치질 손상으로 > 보철치료(금속크라운) 시행하였음.”** --- ### 🦷 임플란트 치료 시 > **“K02.1(충치) 또는 K04.5(신경괴사)로 인한 치아 손실(K08.0)에 따라 > 질병 치료 목적의 임플란트 보철치료 시행함.”** 또는 > **“치수 괴사(K04.5) 및 치근 파절에 따른 발치 후 > 보철치료로 임플란트 시술함.”** ⚠ 임플란트는 반드시 **K08.0 외에 원인 질병 코드(K02.1, K04.5)**가 있어야 보험금 지급됩니다. ---

3. 절대 쓰면 안 되는 문장 (보험금 거절 사례)

❌ “치아 결손 상태로 보철치료 시행함.” → 원인 질환 없음 = K08.0 단독 → 거절 ❌ “심미적 개선을 위해 보철치료 시행함.” → 심미 목적은 보험 약관상 보장 제외 ❌ “치아 상태 불량으로 보철 시술함.” → 원인 질병·코드 없음 --- ---

4. 병원에 이렇게 요청하세요 (대화 예시)

💬 치과 진료 후 진단서 요청할 때 이렇게 말해보세요: > “보험금 청구용 진단서인데요, > 치료 원인과 질병명(K02.1, K04.5 등)을 포함해서 > ‘질병 치료 목적의 보철치료’라고 기재해주시면 감사하겠습니다.” ✔ 대부분의 병원에서는 요청 시 협조해주며, ✔ 진료차트나 치료계획서도 함께 요청하면 더 확실합니다. ---

5. 치료별 질병코드 정리

| 치료 | 코드 | 명칭 | 보험금 가능성 | |------|------|------|----------------| | 크라운 | K02.1 | 치아우식증 | ✅ | 크라운 | K04.5 | 치수괴사 | ✅ | 임플란트 | K08.0 + K02.1 | 치아결손 + 충치 | ✅ (조합 시) | 임플란트 | K08.0 단독 | 치아결손 | ⚠ 거절 가능성↑ | 잇몸 치료 | K05.3 | 만성 치주염 | 특약 필요 ---

✅ 마무리 요약

• ✔ 보철치료(임플란트, 크라운 등) 보험금은 진단서 문구에 달려 있습니다.
• ✅ 반드시 ‘질병명 + K코드 + 치료 목적’ 3가지가 포함돼야 합니다.
• ❌ K08.0 단독 / 심미 목적 / 원인 미기재 → 보험금 거절 사유
• 💬 진단서 요청 시 “보험금 청구용”임을 꼭 밝히고 문장 포함 요청하세요

👉 지금 치아치료 후 보험금 청구를 계획 중이시라면, 진단서 문구를 먼저 확인하세요. 딱 한 줄이 보험금 수십만 원을 결정합니다.