보험사 심사보류 뜨는 이유 TOP 3 (해결법 포함)

보험사 심사보류 뜨는 이유 TOP 3 (해결법 포함)

 

보험사 심사보류 뜨는 이유 TOP 3 (해결법 포함)

보험금 청구를 진행하다 보면 앱이나 문자에서 “심사보류”라는 안내를 받는 경우가 있습니다. 많은 분들이 이를 단순한 지연이라고 생각하지만, 사실 심사보류는 보험사가 해당 청구 건을 추가 확인·검증이 필요한 ‘심층 심사’로 넘겼다는 의미입니다. 즉, 보험사 입장에서는 ‘지급해도 될지 확신이 서지 않는 건’이라는 뜻이죠. 이 글에서는 심사보류가 뜨는 가장 흔한 이유 3가지와, 각 상황별로 어떻게 대응해야 빠르게 보험금을 받을 수 있는지 구체적인 해결 방법을 정리합니다.

1. 제출 서류 불충분

보험금 심사에서 가장 흔한 보류 사유는 필수 서류의 누락입니다. 예를 들어, 진단서에 질병 코드가 빠져 있거나, 세부내역서가 누락된 경우입니다. 특히 태아보험, 실손보험, 치아보험은 각각 요구 서류가 다르기 때문에, 병원에서 발급받을 때 반드시 보험금 청구용이라고 명확히 요청해야 합니다.

해결 방법: 보험사 앱에서 요구하는 서류 목록을 확인하고, 누락 서류를 즉시 추가 제출하세요. 가능하다면 PDF 형태로 스캔하여 전송하면 재심사 속도가 빨라집니다.

2. 진단코드 불일치

병원 진단서에 적힌 질병코드와 청구서에 입력한 코드가 다르거나, 보험사 약관에서 보장하는 코드와 맞지 않는 경우에도 심사보류가 발생합니다. 예를 들어, ‘기능성 소화불량’ 코드로 청구했지만 약관에는 ‘소화기 질환’이 아닌 경우, 보험사는 보장 여부를 다시 검토하게 됩니다.

해결 방법: 청구 전 반드시 진단서의 질병코드(KCD 코드)를 확인하고, 보험사 약관에 해당 코드가 포함되어 있는지 체크해야 합니다. 필요 시 병원에서 코드 수정 요청이 가능합니다.

3. 가입 시점과 진단일의 불일치

보험 가입일 이전에 이미 진단된 질병이거나, 대기기간 내에 발생한 질환은 보장되지 않습니다. 하지만 병원 기록상 진단일과 실제 증상 발생일이 다르게 기록되면, 보험사는 이를 ‘사전질병’ 여부로 재검토하게 되며, 그 과정에서 심사보류가 뜹니다.

해결 방법: 진단일·치료 시작일·보험 가입일을 명확히 구분해 제출하세요. 특히 태아보험은 출생 전 진단과 출생 후 진단의 시점을 정확히 기재하는 것이 중요합니다.

심사보류 시 절대 하지 말아야 할 행동

• 📌 담당자 연락을 무시하는 것
• 📌 임의로 서류를 재작성하는 것 (허위 작성 위험)
• 📌 청구를 취소하고 새로 접수하는 것 (지급 지연 가능성 ↑)

결론: 보류는 ‘거절’이 아닙니다

심사보류는 거절이 아니라, **추가 확인이 필요하다는 신호**입니다. 대부분의 경우 서류를 보완하거나, 코드·날짜를 정정하면 정상적으로 지급됩니다. 따라서 당황하지 말고, 보험사 담당자와 연락을 유지하며 요청한 자료를 정확히 제출하는 것이 가장 빠른 해결책입니다.