진단서에 ‘검사 목적’이라고 쓰면 보험금 못 받습니다 – 이유와 대처법

진단서에 ‘검사 목적’이라고 쓰면 보험금 못 받습니다 – 이유와 대처법

 

진단서에 ‘검사 목적’이라고 쓰면 보험금 못 받습니다 – 이유와 대처법

실손보험이나 진단비 보험을 청구할 때 가장 중요한 서류는 단연 진단서입니다.
그런데 진단서에 무심코 적힌 문장 하나 때문에 보험금이 거절되는 경우가 꽤 많습니다.
특히 “검사 목적”, “추적 관찰”, “이상 소견 없음”과 같은 문구는 보험사 입장에선 **‘치료 목적이 아니다’**라고 판단하게 만들고, 그 결과 보험금이 지급되지 않습니다.

오늘은 보험사에서 가장 민감하게 보는 문장 중 하나인 ‘검사 목적’이라는 표현이 왜 위험한지, 어떻게 바꾸어 요청해야 하는지 실제 사례와 함께 알려드리겠습니다.

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1. 보험사는 진단서의 ‘문구’를 매우 중요하게 봅니다

보험금 심사는 담당자의 감이 아닌, 문서 기반의 정량 평가로 진행됩니다.
이때 가장 우선적으로 검토되는 것이 바로 ‘진단서에 적힌 문장’과 ‘질병코드’입니다.

아무리 환자가 증상이 있고 치료를 받았다고 해도,
진단서에 “검사 목적” 혹은 “예방적 검사”라는 문장이 들어가면,
보험사 내부 시스템에서는 “보장 제외 항목”으로 자동 분류됩니다.

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2. 이런 문장, 보험사에선 거절 사유입니다

다음은 실제 거절 사례에서 사용된 진단서 문구입니다.

• ❌ “정기검진 중 이상 소견 발견되어 추가 검사 진행”
• ❌ “예방적 검사 목적의 내시경 시행”
• ❌ “증상 없음. 검사 상 의심 소견으로 추적 관찰 필요”
• ❌ “치료보다는 검사 목적으로 진료 받음”

이러한 표현은 모두 **치료 목적이 아니라 검사 목적**이라는 의미로 간주되어 실손보험과 진단비 청구에서 거절됩니다.

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3. ‘Z코드’는 실손보험에서 거의 보장되지 않습니다

보험금 청구 시, 진단서에는 반드시 **질병코드(ICD-10 코드)**가 기재되는데, 그 중에서도 Z코드(Z00~Z99)**는 매우 주의해야 합니다.

코드	설명	보장 가능성
Z00	일반 건강검진	❌ 없음
Z01	기타 검사 (안과, 치과 포함)	❌ 없음
Z13	질병 조기발견 검사	❌ 없음
E11	제2형 당뇨병	✅ 가능
K04	치근단 질환	✅ 가능

Z코드로 진단서가 발급되면, 보험금 청구가 불가능할 수 있습니다.
단순히 질병명만 기재된 진단서보다, 정확한 진단명 + E, K, N 코드 등 실제 질병 코드가 있어야 합니다.

보험금, 진단서 문장 하나로 좌우됩니다.
‘검사 목적’ 대신 이렇게 바꾸세요.

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4. 보험금 받을 수 있는 진단서 문장 예시

아래는 실손보험 및 진단비 보험에서 보장 가능성이 높은 문장 예시입니다.

• ✅ “치료 목적의 내시경 시행, 위염(K29.7) 진단”
• ✅ “복통으로 내원, 제2형 당뇨병(E11) 진단 및 약 처방”
• ✅ “치아통증 및 염증으로 치근단 농양(K04.6) 진단”
• ✅ “치료 목적의 외과적 절개 및 배농 시행”

진단서 요청 시, 담당의에게 이렇게 말하세요:
“보험금 청구용 진단서인데, 치료 목적이라는 표현과 질병 코드가 정확히 들어가게 부탁드립니다.”

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✅ 마무리 요약 – 진단서 문장 체크리스트

• ✔ “검사 목적”이라는 표현은 보험금 거절 사유입니다
• ✔ Z코드(Z00~Z99)는 실손·진단비 청구 시 제외 가능성 큼
• ✔ 진단명과 함께 정확한 질병 코드(E, K, N 등) 필요
• ✔ 진단서 문장은 ‘치료 목적’으로 명시되도록 요청해야 합니다

보험금은 병보다
진단서 문장 하나에 달려 있습니다.
‘검사 목적’이라는 표현, 반드시 피하세요.