질병코드 하나 바뀌었더니 보험금 80만 원 차이 – 실제 사례

질병코드 하나 바뀌었더니 보험금 80만 원 차이 – 실제 사례

질병코드 하나 바뀌었더니 보험금 80만 원 차이 – 실제 사례

보험금 청구를 준비하면서 진단서를 받으신 분들이 자주 묻습니다.
“질병코드 하나 때문에 보험금이 줄거나, 거절될 수도 있나요?”
답은 ‘그렇습니다’. 실제로 보험사들은 질병코드를 매우 엄격하게 판단하며, 같은 병이라도 어떤 코드로 작성됐는지에 따라 보험금 수령 여부가 달라집니다.

오늘은 **질병코드 하나 바뀐 것만으로 보험금 80만 원 차이가 난 사례**를 바탕으로, 진단서 요청 시 꼭 주의해야 할 부분과 보험사가 중요하게 여기는 판단 기준을 정리해 드리겠습니다.

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📌 실제 사례: 질병코드 하나로 보험금 차이 80만 원

60대 남성 A씨는 고혈압 및 당뇨 관리를 위해 병원에서 주기적으로 검사를 받던 중, 눈에 이상을 느껴 안과에 방문했습니다.
진단 결과는 당뇨병성 망막병증이었고, 안과에서는 진단서에 질병코드 ‘E11.3’을 작성했습니다.

A씨는 이 코드로 실손보험과 진단비 특약을 청구했고, 총 120만 원의 보험금을 수령했습니다.

그런데 지인의 추천으로 세컨드 오피니언을 받으러 다른 병원을 갔을 때, 그 병원에서는 같은 상태임에도 진단서를 ‘R73.0 (공복혈당장애)’로 끊어주었습니다.

이 코드로는 보험금이 거의 나오지 않았습니다.
같은 증상, 같은 치료인데도 코드 하나로 80만 원 차이가 났던 셈입니다.

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보험사는 질병코드를 어떻게 판단할까?

• E 코드 – 정식 ‘질병’으로 인정, 보장 가능
• R 코드 – 검사 수치 이상, 진단 아닌 ‘의심’ → 대부분 보장 불가
• Z 코드 – 건강검진·상담·예방 목적 → 실손보험 불가

보험사는 **‘진단명’보다 질병코드와 그 코드의 분류 기준**을 더 중요하게 판단합니다.
진단서에 아무리 “당뇨 합병증”이라는 문장이 있어도, 코드가 R73.0이라면 보험금은 거절될 수 있습니다.

📌 보험금 거절, 진단서에 달렸습니다.
질병코드, 반드시 확인하세요.

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진단서 요청 시 꼭 들어가야 할 문장

• ✅ “제2형 당뇨병(E11)으로 인한 망막병증(E11.3)”
• ✅ “당뇨 합병증으로 레이저 치료 시행 (E11.3)”
• ❌ “혈당 수치 이상으로 관찰(R73)” → 보험금 청구 거절
• ❌ “정기검진 중 이상 소견(Z코드)” → 보험 보장 안 됨

진단서 요청 시 병원에 이렇게 말하세요:
“보험 청구용 진단서입니다. 질병코드가 E11~E14 범위로 들어가도록 부탁드립니다.”

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보험금, 정말 질병명보다 질병코드가 더 중요합니다

실손보험, 진단비 보험, 수술비 보장 등 거의 모든 보험은 질병코드를 기준으로 ‘지급 여부’를 자동 판단합니다.

같은 병도 질병코드 하나로 보장 여부가 갈리기 때문에, 진단서 발급 전 담당의에게 ‘질병코드 확인’은 꼭 요청하셔야 합니다.

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✅ 요약

• ✔ 질병코드 E11.3 → 보장 가능, R73.0 → 보장 불가
• ✔ 보험금 청구 전, 진단서 질병코드 반드시 확인
• ✔ Z코드·R코드는 검사목적, 실손보장 제외
• ✔ 보험사는 문장보다 ‘코드’를 기준으로 판단

보험금 차이, 병이 아니라
코드 하나로 결정됩니다.
진단서 요청 시 코드 꼭 확인하세요.