치과 진료 후 보험금 청구 가능한 항목 총정리

치과 진료 후 보험금 청구 가능한 항목 총정리

치과 진료 후 보험금 청구 가능한 항목 총정리

많은 분들이 치과 진료를 받은 후 “실손보험이나 치아보험으로 청구가 가능한가요?”라고 묻습니다.

하지만 진료를 받은 항목이 ✅ 실손에 해당되는지 ✅ 치아보험 보장 항목에 포함되는지 ✅ 진단서에 어떤 질병코드가 적혀야 하는지 정확히 알지 못해 보험금을 놓치는 경우가 많습니다.

이번 글에서는 치과 진료 후 청구 가능한 보험 항목을 총정리해 드립니다.

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✅ 실손보험으로 청구 가능한 치과 진료 항목

실손의료보험(실비)은 **‘치료 목적’의 외래·처방·수술에 대해 보장**합니다.
단, 치과 진료는 대부분 비급여 진료 + 보철 치료가 많기 때문에
청구 기준이 매우 까다롭습니다.

청구 가능한 대표 항목

• 🦷 턱관절 질환 치료 (ex. TMD, 디스크)
• 🦷 발치 치료 (사랑니 포함, 진단서에 염증 질환 등 기재 필요)
• 🦷 치주질환 치료 (치주염 등 K05 코드 사용 시)
• 🦷 구강종양 제거 (치근단 낭종 등 C, D 코드)
• 🦷 사고로 인한 치아 손상 (교통사고, 외상 등)

💡 단순한 충치 치료, 스케일링, 미백, 교정 등은
Z코드, K08.0 코드로 처리되면 보장 제외될 수 있습니다.

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✅ 치아보험으로 청구 가능한 진료 항목

치아보험은 상품마다 보장 범위가 다르기 때문에 자신의 보험 약관을 먼저 확인해야 합니다.

일반적으로 보장되는 항목

• ✅ 충전치료 (레진, 아말감 등)
• ✅ 신경치료 (근관치료)
• ✅ 크라운 치료
• ✅ 브릿지, 임플란트 (상품에 따라 보장 여부 상이)

치아보험 청구 시 필요한 서류

• 📝 치과 진단서 (질병코드 포함)
• 📄 치료 내역서 (치료 부위, 재료 기재)
• 💳 영수증 및 세부 명세서

💡 임플란트나 크라운 치료 시에는 K08.0 코드가 아닌 ‘치조골 흡수’, ‘치주질환’ 등이 기재되어야 보장이 가능합니다.

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❌ 보험금 청구가 어려운 치과 항목

• ⛔ 스케일링 (Z01.2)
• ⛔ 미백치료
• ⛔ 교정치료
• ⛔ 충치 치료 중 ‘K08.0’ 코드만 기재된 경우
• ⛔ 건강검진 목적의 내원 (Z00~Z99 코드)

📌 질병코드가 잘못 기재되면 **보험 심사 시스템에서 자동 거절 처리**될 수 있습니다.

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💬 치과 진단서 요청 시, 질병코드와 치료명 기재 여부를 꼭 확인하세요.

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📌 질병코드 예시 – 보장되는 코드 vs 거절 코드

코드	명칭	청구 가능성
K05.2	급성 치주염	✔ 보장 가능
K04.0	치수염 (신경치료)	✔ 보장 가능
K08.0	치아우식증 (충치)	❌ 보장 거절 가능
Z01.2	치과 정기검진	❌ 실손 보험 제외

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📞 진단서 요청할 때 이렇게 말해보세요

> “보험금 청구를 해야 해서 진단서에 > 치료 목적과 질병코드가 함께 기재되면 좋겠습니다.” > > “Z코드나 K08.0 코드만 적히면 보험사에서 보장 제외될 수 있다고 하네요.”

✅ 이런 식의 요청 문구는 보험청구 경험 있는 분들이 실제로 사용해 진단서 수정 또는 보완을 받은 사례가 많습니다.

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✅ 마무리 요약

• ✔ 실손보험은 치료 목적, 비급여라도 K코드 등 실질 치료 시 보장
• ✔ 치아보험은 약관상 보철·충전·신경치료 등 포함 여부 확인
• ✔ 질병코드가 K08.0, Z01 등일 경우 보험금 거절 확률 매우 높음
• ✔ 청구 전 진단서 코드 확인 → 불리할 경우 재요청 가능

👉 치과 진료 후 보험금 청구 전엔 질병코드부터 꼭 확인하세요!