기본 간호 - 간호 기록(Nursing Documentation): 정확한 작성법과 실무 적용 가이드
서론: 간호 기록의 중요성과 간호 실무에서의 역할
간호 기록(Nursing Documentation)은 환자의 상태를 체계적으로 기록하고, 의료진 간의 원활한 정보 공유를 위해 필수적인 과정이다. 정확하고 일관된 간호 기록은 환자의 안전을 보장하고, 의료사고를 예방하며, 법적 보호의 근거가 된다.
특히 간호사는 환자의 상태 변화, 간호 중재, 치료 반응 등을 빠짐없이 기록해야 하며, 이를 통해 의료진 간 협업이 원활해지고 간호의 질이 향상된다. 또한, 간호 기록은 법적 문서로서의 역할을 하므로 신뢰할 수 있도록 객관적이고 구체적으로 작성해야 한다.
본 글에서는 간호 기록의 정의와 목적, 주요 원칙, 기록 방식, 실제 사례를 포함한 작성법을 자세히 설명하여 간호대 학생과 간호사들이 실무에서 활용할 수 있도록 돕는다.
1. 간호 기록(Nursing Documentation)이란?
1-1. 간호 기록의 정의
간호 기록이란 환자의 상태와 간호 활동을 체계적으로 문서화한 자료로, 간호사가 환자를 돌보는 과정에서 이루어진 모든 평가, 계획, 수행, 결과를 포함한다.
1-2. 간호 기록의 목적
- 환자의 건강 상태 및 치료 과정 문서화
- 의료진 간 정보 공유 및 협력 증진
- 의료 사고 예방 및 법적 보호 근거 제공
- 간호 중재의 효과 평가 및 환자 안전 보장
- 보험 청구 및 의료비 정산을 위한 자료 제공
2. 간호 기록의 주요 원칙
2-1. 객관성과 정확성 유지
- 간호 기록은 주관적인 판단이 아닌 객관적인 사실을 기반으로 작성해야 한다.
- 환자의 증상이나 반응을 있는 그대로 기록하고, "좋아 보임" 같은 애매한 표현 대신 구체적인 수치와 상태를 작성한다.
✔ 예시)
❌ "환자가 기분이 좋아 보인다."
✅ "환자가 미소를 지으며 '오늘은 몸이 한결 가볍다'라고 말함."
2-2. 시간 순서에 따른 기록
- 간호 기록은 실제로 일어난 순서대로 작성하여 정보의 흐름이 명확해야 한다.
- 가능한 한 실시간으로 기록하여 기억에 의존하는 것을 방지한다.
✔ 예시)
✅ 오전 8시: 혈압 120/80mmHg, 맥박 78회/분 측정함.
✅ 오전 9시: 환자에게 약물 투여(아세트아미노펜 500mg PO) 후 통증 감소 관찰됨.
2-3. 간결하고 명확한 문장 사용
- 불필요한 단어를 줄이고, 짧고 명확한 문장으로 기록해야 한다.
- 약어 사용 시 병원 내 공인된 약어만 사용한다.
✔ 예시)
✅ BP 130/85mmHg, HR 80회/분, 환자 통증 없음 보고함.
3. 간호 기록의 유형과 작성법
3-1. SOAP 기록법
SOAP 기록법은 문제 중심의 기록 방식으로, 간호 실무에서 가장 널리 사용된다.
S (Subjective data) - 주관적 자료
환자가 직접 호소하는 증상이나 감정 등을 기록한다.
✔ 예시) "복부가 뻐근하고 불편하다."
O (Objective data) - 객관적 자료
간호사가 직접 측정하거나 관찰한 객관적인 데이터를 기록한다.
✔ 예시) 복부 촉진 시 약간의 압통 있음, 혈압 120/80mmHg.
A (Assessment) - 평가
환자의 상태를 종합적으로 판단한 내용을 기록한다.
✔ 예시) 복부 불편감 지속, 소화기계 이상 가능성 고려됨.
P (Plan) - 계획
환자 간호 계획 및 수행해야 할 조치를 기록한다.
✔ 예시) 의사에게 보고 후 위장 보호제 처방 요청 예정.
3-2. PIE 기록법
PIE 기록법은 간호 과정 중심의 기록 방식으로, 문제(Problem), 중재(Intervention), 평가(Evaluation)로 구성된다.
✔ 예시)
- P(문제): "환자가 수술 후 배뇨 곤란을 호소함."
- I(중재): "배뇨 촉진을 위해 따뜻한 물을 마시도록 권장함."
- E(평가): "1시간 후 자발적 배뇨 확인됨, 불편감 감소 보고함."
3-3. 간호 일지(Narrative Note) 기록법
시간순으로 환자의 상태를 서술하는 방식으로, 상세한 정보를 포함할 때 유용하다.
✔ 예시)
"2025년 3월 29일 오전 10시, 환자 OO씨는 혈압 130/85mmHg, 체온 36.8℃, 맥박 75회/분으로 안정적임. 환자는 약간의 어지러움을 호소하며, 수분 섭취 권장함. 30분 후 증상 완화됨."
4. 간호 기록 작성 시 주의사항
4-1. 기록 누락 방지
- 환자의 중요한 정보가 빠지지 않도록 실시간으로 기록한다.
- "기록할 내용 없음" 같은 불필요한 표현을 피한다.
4-2. 수정 시 원본 유지
- 잘못된 기록을 수정할 때는 기존 내용을 지우지 않고, 한 줄을 긋고 수정한 내용을 기재한다.
✔ 예시)
❌ "오전 8시 BP 140/90mmHg" (잘못된 기록을 지우고 다시 작성)
✅ "오전 8시 BP 130/85mmHg (정정: 140/90mmHg 오기록) - 간호사 OOO"
4-3. 환자 개인정보 보호
- 환자의 이름, 병록번호 등 개인 정보가 노출되지 않도록 주의한다.
- 공용 컴퓨터에서 간호 기록을 작성할 경우 로그아웃 필수.
5. 간호 기록의 최신 동향과 디지털화
최근 의료기관에서는 전자 간호 기록(Electronic Nursing Documentation, END) 시스템을 도입하여 기록의 정확성을 높이고, 의료진 간 실시간 정보 공유를 가능하게 하고 있다.
✔ 전자 간호 기록의 장점
- 자동 저장 기능으로 기록 누락 방지
- 입력 오류 감지 기능으로 정확도 향상
- 의료진 간 실시간 정보 공유 가능
결론: 간호 기록의 올바른 작성이 환자 안전을 결정한다
간호 기록은 단순한 문서 작성이 아니라, 환자의 건강을 보호하고 의료진 간 협업을 강화하는 중요한 역할을 한다. 정확하고 체계적인 간호 기록을 작성하면 간호의 질이 향상되고, 의료 사고를 예방할 수 있다.
간호사는 SOAP, PIE, Narrative Note 등의 다양한 기록 방식을 익히고, 실무에서 적극적으로 적용해야 한다. 이를 통해 보다 전문적인 간호사로 성장할 수 있으며, 환자 중심의 간호를 실현하는 데 기여할 수 있다.
