펫보험 청구 거절 사례와 예방 방법 5가지

펫보험 청구 거절 사례와 예방 방법 5가지

1. 서론 – 보험금 청구, 생각보다 자주 거절됩니다

펫보험을 가입한 보호자 대부분은 “언제든 병원비를 돌려받을 수 있다”고 생각하지만, 실제로는 **청구한 보험금이 거절되는 사례가 매우 많습니다.**

특히 슬개골 탈구, 피부질환, 구강치료 등 자주 발생하는 진료 항목들이 약관상 **보장 제외 질환**으로 지정된 경우가 많고, 이 사실을 모르고 청구했다가 **보험금이 거절되면서 큰 불만을 갖게 되는 경우도 많습니다.**

이번 글에서는 펫보험에서 실제로 보험금이 **청구 거절된 사례 5가지**와 이를 사전에 피할 수 있는 **예방 방법**을 구체적으로 안내드립니다.

2. 사례① 슬개골 탈구 수술 → “보장 제외 질환” 거절

문제 상황: 말티즈 3세, 슬개골 탈구 3단계 수술 후 보험 청구 → 거절 사유: 약관상 슬개골 탈구는 보장 제외 질환

예방 방법:

• 슬개골 보장을 원한다면 ‘특약 포함 보험’을 반드시 가입해야 함
• 가입 후 180일 경과 전 진단받으면 ‘기왕증’으로 간주됨
• 수술비가 150만 원 이상 발생할 수 있으므로 가입 시점이 매우 중요함

3. 사례② 피부염 반복 치료 → “기존 질병” 처리 거절

문제 상황: 습진 치료 후 2개월 뒤 재발, 다시 진료하고 청구 → 거절 사유: 동일 질병 반복 치료로 기존 질환 처리

예방 방법:

• 피부질환은 약관상 ‘재발성 질환’으로 제한되는 경우가 많음
• 첫 진료 시 정확한 진단명을 기록하도록 요청해야 함 (예: ‘급성 피부염’ 등)
• 치료 간격이 짧으면 ‘만성질환’으로 오인될 수 있음

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4. 사례③ 치과 스케일링 청구 → “예방 목적”으로 거절

문제 상황: 치석 제거 및 스케일링 후 영수증 첨부 청구 → 거절 사유: 예방 목적 시술은 보장 제외

예방 방법:

• 스케일링, 예방접종, 기생충 약 등은 모든 보험에서 보장 불가
• 단, 치아치료 특약이 있는 경우 일부 보장 가능 (보험사 확인 필요)

5. 사례④ 진단서 누락 → 서류 불충분으로 반려

문제 상황: 진료 영수증만 제출하고 진단서 미포함 → 거절 사유: 보험금 지급에 필요한 진단 근거 부족

예방 방법:

• 모든 청구 시 ‘진료차트’ 또는 ‘진단서’ 필수
• 병명은 약관 보장 항목에 명시된 표현을 사용할 것
• 병원에서 보험청구용 진단서 요청 시 수의사가 알기 쉽게 도와줌

6. 사례⑤ 유전성 간질환 수술 → “선천성 질환” 보장 제외

문제 상황: 간 문맥전신단락증 수술 후 보험 청구 → 거절 사유: 선천성 질환은 약관상 보장 불가

예방 방법:

• 약관에서 ‘선천성 질환 보장 여부’ 꼭 확인할 것
• 품종별 유전 질환 여부 사전 파악 후 보험 선택
• 진단서에 ‘선천성’ 대신 ‘후천성, 외상성’ 등으로 명시되면 보장 가능성이 높아짐

✅ 요약 체크리스트

• 슬개골, 피부, 치과 질환은 약관에서 자주 보장 제외됨
• 재발성 질환은 동일 병명 반복 시 보장 거절 가능
• 청구 시 진단서·차트 누락 → 심사 거절로 이어질 수 있음
• 예방 목적 치료는 전 보험사 공통 보장 불가
• 진단서 병명, 특약 여부, 청구 타이밍이 보험금 수령의 핵심