크라운 치료했는데 보험금 거절당한 이유 – 보험사에서 진짜 보는 건 이것입니다
“충치 치료하고 크라운 씌웠는데, 보험금이 안 나온대요.” “치아보험 가입했는데도 왜 크라운 비용이 전액 내 돈이죠?”
치아보험 가입자 중 **가장 많이 실망하는 순간** 중 하나가 바로 “크라운 치료했는데 보험금이 거절”되는 경우입니다.
하지만 보험사가 보지 않는 건 ‘치료를 받았느냐’가 아닙니다. 그 치료가 ‘보험 약관 기준에 해당되는 보장 사유인가’가 핵심입니다.
이번 글에서는 **크라운 치료 시 보험금 거절이 발생하는 주요 이유 3가지**와 ✅ 해결 방법, ✅ 보험사에서 진짜로 확인하는 요소까지 실제 사례를 통해 정리해드립니다.
---1. 보험사는 ‘치료 내용’이 아니라 ‘질병코드’를 본다
가장 많은 거절 이유는 바로 이겁니다:
> ❌ “질병코드가 보험금 지급 조건에 부합하지 않는다.”✔ 예를 들어, 크라운 치료를 했다고 하더라도 진단서 또는 진료확인서에 질병코드가 K08.0 (치아결손) 단독으로 적혀 있다면, 보험금이 거절될 확률이 매우 높습니다.
| 코드 | 의미 | 보험금 가능성 | |------|------|----------------| | K02.1 | 치아우식증(충치) | ✅ 지급 가능 | | K04.5 | 치수 괴사 (신경치료 후) | ✅ 지급 가능 | | K08.0 | 치아의 완전 결손 | ⚠ 조건부 / 단독 시 보장 불가 | | Z01.2 | 치과검진 | ❌ 불가 |📌 크라운 치료라도, 원인 질병이 명확하게 명시되어야만 보험금이 지급됩니다.
---2. ‘보존치료’인지 ‘보철치료’인지에 따라 달라진다
✔ 치아보험 약관에서는 **보존치료(예: 인레이, 온레이)**는 제외하고, ‘보철치료(크라운, 브릿지)’만 보장하는 경우가 많습니다.
하지만 중요한 건 단순히 보철이냐 아니냐보다, 그 치료가 ‘질병 또는 상해로 인한 것’이어야 한다는 점입니다.
💡 이런 경우는 지급 불가: - 단순한 외형 개선 목적 - 치료 이력이나 병변 소견 없음 - 예방 치료 또는 치아 노화 ---3. 치료는 했지만 ‘진단서’가 부실했다
✔ 보험사는 진단서나 진료확인서를 기준으로 심사합니다. 아무리 치료를 잘 받았어도, ‘진단명, 질병코드, 치료사유’가 빠져 있다면 보험금은 지급되지 않습니다.
💬 병원에 반드시 이렇게 요청하세요: > “치아보험 청구용 진단서인데요, > 원인 질환 포함해서 질병코드 꼭 기재해 주세요. > 치료 날짜랑 크라운 치료 내용도 들어가면 좋습니다.” --- ---실제 사례 – 보험금 지급 vs 거절
👤 A씨 (40대) - 치료: 크라운 2개 - 진단서: K04.5 (신경괴사) + 치료 내용 명확 - 보험금: **300,000원 지급** 👤 B씨 (50대) - 치료: 크라운 1개 - 진단서: K08.0 단독 / 진단명: 치아결손 - 보험금: **지급 거절** 👉 차이는 바로 질병코드와 진단서 내용의 명확성입니다. ---보험금 받기 위한 체크리스트
✅ 진단서에 K02.1 / K04.5 등의 ‘질병’ 코드 포함 ✅ 치료 일자 + 치료 내용 명시 ✅ 보철치료(크라운) 치료 사유가 ‘질병’임을 증명 ✅ 병원 직인 / 의사 서명 포함 ✅ 진료차트 보조 제출 가능 ---이럴 땐 보험금이 안 나옵니다
❌ 노화로 인한 치아 마모 ❌ 치과 검진 후 예방적 보철 ❌ 진단명 없이 “보철치료”만 기재 ❌ 진단서에 Z코드(Z01.2 등)만 포함 ⚠ 보험사는 ‘치료했느냐’보다 ‘보장 요건을 충족했느냐’를 봅니다. --- ---✅ 마무리 요약
- ✔ 크라운 치료는 치아보험 보장 대상일 수 있음
- ❌ 단, 질병코드 없이 단순 보철만 했다면 보험금 거절 가능
- ✔ 진단서에는 정확한 질병명 + 코드 + 치료 내용 명시되어야 함
- ⚠ 병원에 “치아보험 청구용 진단서”라고 꼭 말하세요
💬 크라운 치료를 하셨다면 지금 바로 진단서 확인해보세요. K02.1, K04.5가 없다면 보험금 지급이 안 될 수도 있습니다.
👉 보험 청구 전에 진단서부터 점검하는 것, 몇 십만 원 보험금을 지키는 가장 확실한 방법입니다.